............................................................................		Wrocław ........................................
Imię i nazwisko

............................................................................
Nazwa instytucji lub firmy

............................................................................
Adres

............................................................................
Nr telefonu i faxu

............................................................................
Osoba uprawniona do odbioru materiałów

Wniosek zewnętrzny 
o wydanie materiałów i wydawnictw promocyjno-informacyjnych

1. Informacje o wnioskodawcy, krótka charakterystyka podmiotu (instytucja, osoba prywatna, podmiot gospodarczy; posiadane zasoby rzeczowe i kadrowe wskazujące na możliwość wykonania zadania, projektu, pomysłu itp.)

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

2. Osoba prowadząca projekt (imię, nazwisko, funkcja) 

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

3. Przeznaczenie materiałów i wydawnictw:
a) opis przedsięwzięcia (konferencja, targi, wizyty oficjalnych gości, nazwa projektu/pomysłu, inne – proszę szczegółowo opisać)

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

b) termin i miejsce realizacji projektu 

..........................................................................................................................................

c) dotychczas zrealizowane projekty promocji miasta 

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................
e) ilość potrzebnych materiałów i do kogo będą adresowane (proszę podać liczbę osób z możliwie precyzyjnym określeniem pozycji zawodowej, społecznej itp.) 
..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

f) sposób promocji projektu

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

4. Proszę określić wersję językową zamawianych materiałów

..........................................................................................................................................

5. Wkład własny wnioskodawcy w organizację przedsięwzięcia 

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

6. Źródła finansowania przedsięwzięcia (środki własne, sponsorzy niekomercyjni – instytucje, fundacje, sponsorzy komercyjni, uczestnicy) ..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................

7. Zobowiązuję się do przedstawienia sprawozdania i dokumentacji fotograficznej z realizacji projektu w ciągu 30 dni od daty imprezy, tj. do dnia .................................................................

8. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych powyżej dla potrzeb niezbędnych do realizacji wniosku o wydanie materiałów i wydawnictw promocyjno-informacyjnych (zgodnie z Ustawą o Ochronie Danych Osobowych z dnia 29.08.1997 roku, tekst jednolity Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.).

								..................................................
								           Podpis  wnioskodawcy                                                                                                               (pieczątka)

Wnioski można składać w sekretariacie Biura Promocji Miasta, Przejście Żelaźnicze 1, lub wysyłać: faxem pod numer: 071 777 86 91, pocztą elektroniczną pod adres: bpm@um.wroc.pl. Wnioski rozpatrywane są w terminie do 10 dni. Informacje o decyzji komisji, można uzyskać w pod numerami telefonów +48 717 77 84 09 lub +48 717 77 82 10. Materiały promocyjne wydawane są wyłącznie we wtorki i czwartki w godzinach 12.00–14.00.

..........................................
                                                                                                     Podpis

Wydano: