Identyfikator Podatkowy 

----------------------------------------------------	Pieczęć nagłówkowa	

DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI – CZĘŚĆ UZUPEŁNIAJĄCA  „A”
DANE O NIERUCHOMOŚCIACH  (za wyjątkiem zwolnionych)

Lp.	
Adres
nieruchomości	Tytuł prawny *	Nr księgi wieczystej lub zbioru dokumentów	
Dane geodezyjne działki	
Powierzchnia
działki
(m2)	Powierzchnia użytkowa budynku / lokalu
(m2)	Wartość budowli
wg adresu nieruchomości
(zł)	
	ulica	Nr budynku	Nr lokalu							

										

										

										

                                                        

Lp.	
Adres
nieruchomości	Tytuł prawny *	Nr księgi wieczystej lub zbioru dokumentów	
Dane geodezyjne działki	
Powierzchnia
działki
(m2)	Powierzchnia użytkowa budynku / lokalu
(m2)	Wartość budowli
wg adresu nieruchomości
(zł)	
	ulica	Nr budynku	Nr lokalu							

				

										

										

										

o g ó ł e m:				

................................................						         .................................................................................................
data i podpis osoby sporządzającej)					                                                  (podpisy osób upoważnionych do reprezentowania podatnika) 

*   1) właściciel, 2) użytkownik wieczysty, 3) posiadacz zależny, 4) posiadacz samoistny, 5) współwłaściciel