Numer Identyfikacji Podatkowej Podatnika

...................................................................................................
	Pieczęć nagłówkowa

	

        		                   

DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI – CZĘŚĆ UZUPEŁNIAJĄCA  „A”
DANE O NIERUCHOMOŚCIACH  (za wyjątkiem zwolnionych)

Lp.	
Adres
nieruchomości z podaniem kodu pocztowego	Tytuł prawny:
    1) właściciel,
    2) użytkownik
         wieczysty,
    3) posiadacz
        samoistny,
    4) posiadacz
        zależny,
   5) współwłaściciel 	
Nr księgi wieczystej lub zbioru dokumentów	
Obręb	
Arkusz mapy	
Nr
działki	
Powierzchnia działki
[m2]	
Identyfikator budynku / lokalu:
- mieszkalny / BM 
- niemieszkalny / BN	
Powierzchnia użytkowa budynku / lokalu
[m2]	
Wartość budowli
wg adresu nieruchomości
[zł]	

											

											

											

2

Lp.	
Adres
nieruchomości                    z podaniem  kodu  pocztowego	Tytuł prawny:
 1) właściciel,
 2) użytkownik
     wieczysty,
 3) posiadacz
     samoistny,     
 4) posiadacz
     zależny,
 5) współwłaściciel	Nr księgi wieczystej lub zbioru dokumentów	
Obręb	
Arkusz mapy	
Nr
działki	
Powierzchnia działki
[m2]	Identyfikator budynku / lokalu
- mieszkalny/BM
- niemieszkalny/BN	Powierzchnia użytkowa budynku / lokalu
[m2]	Wartość budowli
wg adresu nieruchomości
[zł]	

											

											

											

											
o g ó ł e m:					

................................................						         .................................................................................................
		 (data i podpis osoby sporządzającej)						                                      (podpisy osób upoważnionych do reprezentowania podatnika)